Tagarchief: jeugdpsychiatrie

Op weg naar maatwerk in het onderwijs.

schoolIn een paar dagen tijd in februari 2016 veel onderwijs in het nieuws.

De NCRV uitzending van De Monitor: ‘Gebruik ADHD-medicatie in 10 jaar tijd verviervoudigd: hoe kan dit?’

2 dagen later in KRO’s Brandpunt: ‘Basisschoolleerlingen krijgen deze week hun schooladvies; het toegangsbewijs tot een middelbare school. Hoe komt het studieadvies echt tot stand?’

De dag erna meldt de staatsecretaris Sander Dekker via de NOS: ‘Scholier mag beste vak op hoger niveau gaan doen.’

NCRV De Monitor
De uitzending van De Monitor geeft een helder beeld over de druk van scholen die ouders voelen om hun kind medicatie te geven. Als een druk kind onhandelbaar wordt in de klas, worden ouders al snel gevraagd hun kind te laten testen op ADHD of wordt er zelfs druk uitgeoefend om medicatie te nemen. Docenten lieten op hun beurt weten dat zij zich onder druk voelen gezet omdat ze vanwege de hoge werkdruk minder tijd hebben voor drukke kinderen. Niet alleen ouders en docenten, ook jeugdpsychiaters voelen zich onder druk gezet. Ze kunnen soms niet anders dan een pil voorschrijven omdat andere behandelingen niet vergoed worden en ze de kinderen toch willen helpen.

De maatschappelijke druk is duidelijk voelbaar. Het inzicht van scholen op hun eigen verantwoording en het spiegelen van het eigen aandeel in de problematiek van het kind niet. Het probleem wordt bij het kind gelegd. Waarom kijken we niet verder dan het gedrag? Wat is de rol van ons systeem in de kindproblematiek en welk effect heeft onderwijs op het kind als het geen maatwerk is?

KRO Brandpunt
Het schooladviesverhaal: In Nederland worden leerlingen met elkaar vergeleken, in hokjes geplaatst. Voortgezet onderwijs (VO) scholen gebruiken dit voor hun toelatingsbeleid. Jij ben zwak, jij bent sterk. Maximaal 20% van de kinderen gaat naar VWO, 30% naar HAVO en de rest naar VMBO. Dat is al jaren een vast gegeven.

Volgens het nieuwe systeem worden alle leerlingen die nu in de brugklas zitten geplaatst op het adviesniveau van de basisschool (PO). Het VO heeft daar op papier totaal geen invloed meer op. In de praktijk blijkt dat VO scholen proberen het schooladvies te omzeilen (Bron: VOSABB).

Pedagogisch gezien is dit een slecht systeem, kinderen krijgen al jong te horen dat ze zwak zijn. Die toegewezen handicap nemen ze de rest van hun leven mee. Het systeem vloekt ook met de talentbenadering, die wel wenselijk is. Minimum doelen stellen en kijken of het kind dit haalt is een beter startpunt. Maatwerk dus.

Cito geeft zelf trouwens aan dat hun toetsen niet bedoeld zijn voor schooladvies en dat kinderen niet als zwak beoordeeld worden, maar als ‘relatief’ zwak.

Zorgelijk
Deze 2 uitzendingen: zorgelijk. Echter, eigenlijk geen nieuws – dit is namelijk al lang bekend. Het roept wel de vraag op: wie gaat hier nu eindelijk op ingrijpen? Wie gaat er staan voor deze kinderen en zorgt er voor dat deze praktijken stoppen?

NOS artikel
In het NOS artikel duidt staatsecretaris Sander Dekker dat scholen meer maatwerk moeten gaan leveren. Losse vakken op een hoger niveau volgen kan nu al wel, maar volgens Dekker gebeurt het nog veel te weinig.

Scholieren mogen het vak waar ze het beste in zijn (maximaal één vak dus), op een hoger niveau volgen. Staatssecretaris Dekker vindt dat niet elk kind precies in het vakje vmbo, havo of vwo past. Mooi dat hij dat ook ziet. Als een VMBO-leerling bijvoorbeeld goed is in talen, mag hij of zij Engels ook op HAVO-niveau volgen. Op het diploma moet straks ook te zien zijn wanneer een leerling een vak op een hoger niveau heeft gevolgd.

Echter, andersom geldt het niet: een scholier mag het slechtste vak niet op een lager niveau volgen. “Als je dat zou invoeren, heb je ook niet meer het recht om een vervolgopleiding te doen. De waarde van een diploma is een groot goed en dat moeten we vasthouden”, vindt de staatssecretaris. Een meerderheid in de Tweede Kamer was daar wel voor.

Maatwerkonderwijs
Maatwerkonderwijs is een term die ik al geruime tijd gebruik in mijn ambitie om het Nederlandse onderwijs voor kinderen zo te maken dat er ‘geen kind meer tussen wal en schip valt’ (een term uit het Passend onderwijs beleid), waarbij we het onderwijs inrichten op de talenten van kinderen en hun eigen leerbehoeften en leertempo. In Nederland is er geen sprake van maatwerkonderwijs. Voor mij aanleiding om bezig te zijn met de opstart van een eigen school. Ik wil laten zien dat het anders moet én kan.

Maatwerkonderwijs leidt naar mijn mening op naar vermogen van het kind. Er zijn kinderen met bijvoorbeeld een rekendeuk of talenknobbel. Het kind past dan niet perfect in een van de onderwijsstromen, op sommige gebieden is er sprake van een niveauverschil. Een kind krijgt hiermee een diploma die alleen het minimum aan potentie en kennis laat zien. Het kind wordt in het Voortgezet onderwijs ingedeeld op zijn of haar zwakste punt.

Maatwerkonderwijs betekent op alle gebieden je hoogste niveau kunnen aantonen en halen, zonder dat het systeem of zelf de wet je ontwikkeling remt of hindert.

Ik wil dus veel verder gaan dan het nieuwe aanbod voor een maatwerkdiploma. Ik sta hierin niet alleen. Waarom is het onderwijs voor kinderen in een primair en voortgezet deel gescheiden, met bij dat laatste ook het VWO, HAVO en VMBO? Waarom zijn de PO-raad en VO-raad samen niet één raad? Waarom is er geen individueel maatwerkonderwijsplan voor ieder kind? Waarom delen we kinderen in op leeftijd in plaats van per vak op niveau? Het zou toch zelfs mogelijk moeten zijn om op onderdelen over te stappen naar het VO, terwijl andere vakken nog op PO worden gevolgd. Op- en doorstroom, niet alleen bij de kinderen waarvan het wel zeker is dat ze het aankunnen, maar vooral bij de laatbloeiers of de wat ongeïnteresseerde pubers die later beginnen met echt werken.

Leren is grenzeloos. Het huidige onderwijssysteem staat echter vol met muren, is ook niet gericht op wat het om hoort te draaien: het kind.

Vragen aan de staatssecretaris
Staatsecretaris Sander Dekker zei, in antwoord op mijn vraag over knelpunten in het huidige onderwijs aan hem: ‘het is mooi om de onderwijsvoortgang aan te passen aan de leerlingen en ik ben ook voorstander van gepersonaliseerd leren. Dit dient echter wel vorm te krijgen binnen de kaders van de wet.’

Mijn vervolgvraag aan hem is nu: waaróm kunnen we de waarde van bijvoorbeeld een diploma niet veranderen, het maatwerkonderwijs vraagt hierom en: zijn wij er voor die wet of hoort die er voor ons te zijn? Weg met die muren en grenzen! Waar is men bang voor, dat alle kinderen toptalenten blijken te zijn en gaan excelleren? Lijkt me toch een mooi einddoel! 😉

Dorien Kok
http://DorienKok.nl

Reportage De Monitor 14 februari 2016
http://www.npo.nl/de-monitor/14-02-2016/KN_1676826

Reportage Brandpunt 16 februari 2016
http://brandpunt.kro.nl/seizoenen/2015/afleveringen/16-02-2016/fragmenten/de-selectiefabriek

NOS artikel ‘Scholier mag beste vak op hoger niveau gaan doen’ 17 februari 2016
http://nos.nl/artikel/2087381-scholier-mag-beste-vak-op-hoger-niveau-gaan-doen.html

 

 

Advertenties

Over nieuwe richtlijnen AD(H)D

Op vrijdag 24 juni ben ik naar een rondetafelgesprek geweest inzake AD(H)D problematiek. Deze werd georganiseerd door Lea Bouwmeester, lid van de Tweede Kamer voor de PvdA en voorgezeten door Maaike Baggerman, stagiaire Tweede Kamerfractie PvdA en student Vraagstukken van Beleid en Organisatie.

Medio februari heeft Lea Bouwmeester schriftelijke vragen gesteld aan de minister van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport), naar aanleiding van een rapport van de ‘Stichting Nederlands Comité voor de Rechten’ (Scientology kerk). De Kamervragen richtten zich vooral op diagnose en medicatie, dit mede op basis van de publiekelijke aandacht voor de zogenoemde ‘AD(H)D-epidemie’ en de publieke mening dat artsen te gemakkelijk diagnosticeren en medicatie voorschrijven. De antwoorden op deze Kamervragen zijn hier terug te vinden.

Lea Bouwmeester wilde ook antwoorden uit het veld van patiënten, ouders, experts, ervaringsdeskundigen, wetenschappers en artsen. Daarbij heeft zij een enquête uitgeschreven voor ouders en patiënten, zodat hun perspectief op het thema duidelijk op tafel zou komen. Deze enquête is inmiddels afgerond. De PVDA is nu bezig met het verwerken van de resultaten hiervan.

De hoofdvraag is: moet er iets veranderen in de richtlijnen die er nu liggen voor AD(H)D? De minister van VWS schreef in haar antwoord op de Kamervragen oa het volgende over de huidige richtlijnen van AD(H)D “De multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) stelt dat de behandeling van ADHD in het algemeen op twee pijlers berust: medicatie en gedragstherapeutische / psychosociale behandeling. Er is tevens een medicatieprotocol ADHD beschikbaar op de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Methylfenidaat, het middel dat als eerste wordt ingezet bij de medicamenteuze behandeling van ADHD, is uitgebreid wetenschappelijk onderzocht bij kinderen. Het medicatieprotocol ADHD is in maart 2010 geactualiseerd en gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten.”

Voorlopige conclusie van Lea Bouwmeester half april was: ‘De bestaande richtlijn AD(H)D is te vrijblijvend.’

Zowel privé als beroepsmatig een eigen visie en mening hebbende rond het thema AD(H)D heb ik mij aangemeld voor een rondetafelgesprek, waarop uitnodiging volgde. Het verzoek was 3 punten aan te leveren rond het gespreksthema waarvan ik vond dat deze besproken moesten worden. Dit geeft ruimte voor een brede discussie, wat goed is. Voor mij waren de 3 punten:

1. diagnosticeren

2. medicatie

3. passend onderwijs

Omdat je in een rondetafelgesprek, doordat je het verloop niet kunt voorspellen, niet altijd alles kunt vertellen wat je wilt vertellen had ik mijn punten na de uitnodiging ook schriftelijk toegelicht.

Gelieve in mijn verslag AD(H)D te lezen als ADHD en ADD.

1. Diagnosticeren

‘If you look like a duck, walk like a duck and you talk like a duck . . . you must be a duck.’ Wie kent deze uitdrukking eigenlijk niet. Voor mij gaat deze ook op voor dit thema. Iets is niet altijd wat het lijkt. Dit filmpje laat dit ook heel duidelijk zien. Dit betekent dat er voor mij terug moet worden gegaan naar de basis. Wat is AD(H)D eigenlijk: een optelling van – deels of volledig aanwezige – kenmerken, die echter ook naar een andere conclusie kunnen leiden dan naar AD(H)D. Dus geen onweerlegbare zaak zoals door bloedonderzoek is aan te tonen, maar een optelling van meningen. En meningen kunnen soms niet kloppen. Meningen, maar ook wetenschappelijke bevindingen, veranderen ook steeds. Dit blijkt ook uit het feit dat we nu al toe zijn aan de 5e uitgaven van de DSM. Ik wil hiermee absoluut niet impliceren dat AD(H)D niet bestaat. Daarbij ook ruimte latend voor de scheiding ADHD en ADD.

In mijn werk met kinderen (zie http://I-CARUS.info) constateer ik dat heel veel kinderen tot het zijn van een ‘duck’ beoordeeld en veroordeeld worden, voordat ze officieel in het onderzoekscircuit zitten. Dit door oa de maatschappelijke en onderwijs omgeving. Dat is een kwalijke zaak. Daarbij kan er door vroege diagnoses (ieder kind ontwikkelt zich op een eigen manier en tempo) een etiket op een kind belanden dat niet terecht is en schadelijk. Een fout etiket geeft immers geen passende hulp, maar mogelijk zwaardere schade.

De gevolgen hiervan zijn soms desastreus! Kinderen die in het speciaal onderwijs belanden en daar nog verder afglijden omdat de (onderwijs)omgeving helemaal niet meer passend is. Dat oa is mijn werkpraktijk – die kinderen weer terughalen in het reguliere onderwijs en onterechte etiketten verwijderen. De verhalen van ouders en kinderen zijn soms hartverscheurend en de littekens bij hun groot. Het kind wordt bekeken op etiket(ten) ipv signalen. Signalen die daarbij verkeerd gelezen worden omdat de visie DSM IV gericht is.

Soms is er sprake van hyperactiviteit, onoplettendheid en/of impulsiviteit zonder dat er sprake is DSM IV/permanente problematiek. Soms zijn signalen ook geen problemen, zijn het alleen signalen van dat er is iets anders bij dit kind. Anders betekent echter niet minder of slecht. Anders kan zijn omdat er – zoals genoemd werd in het rondetafelgesprek – sprake is van bijvoorbeeld een hechtingsstoornis of hoogbegaafdheid. Je spreekt dan van ADHD kenmerken door een andere achtergrond, waarbij er geen aanleiding is meteen te zeggen dat de problemen permanent van aard zijn. Om met de woorden van een aanwezige moeder te spreken: kijk achter het gedrag van het kind.

Vroegsignalering is wel goed, kijken naar wat je ziet en hulpverlening opzetten als er negatieve gevolgen uit de signalen voort komen of verwacht worden. Een etiket moet geen vereiste zijn voor hulpverlening, wat nu eigenlijk wel zo is. Ouders en scholen moeten nu vaak lang wachten op hulp door procedures.

Aan te bevelen is een bredere ingang van de diagnose instellingen, waarbij er niet DSM IV op de voordeur staat, maar signalering. Ook achter de deur een brede visie en expertise, er zijn immers veel meer vogelsoorten dan de ‘duck’. De achterdeur niet alleen DSM IV, maak daar een andere uitgang van zodat het kind kan gaan door de deur die hem of haar echt past en geef het de ook de kans om ook weer via de voordeur te vertrekken als het achteraf niets in het gebouw te zoeken had.

Niet iedere huisarts is een vogel expert, om het zo maar te noemen, en het spreekt dus vanzelf dat de taak van de huisarts ophoudt bij de constatering dat het een vogelachtige is. Het is mooi als de huisarts kan aangeven dat het mogelijk een watervogel is, of juist geen watervogel, het kennen van de complete vogel encyclopedie is echter niet zijn taak – daarmee schiet je aan de functie van de huisarts voorbij. Hetzelfde geldt wat mij betreft voor de medicatie instelling.

In een breed spectrum kijken naar een kind: waarom ontwikkelt het zich zo – met respect voor het eigen tempo en de eigen manier van groei. En respect voor de ouder als expert over het kind.

Niet de signalen als alleen negatief uitleggen maar ook de talenten ervan zien: het zijn vaak kinderen (en volwassenen) die erg creatief zijn – in denken en doen, vol energie aan de slag gaan, willen groeien en vooruit willen. Zich kunnen hyperfocussen en kunnen daardoor in zeer korte tijd tot bijzondere prestaties kunnen komen. Deze kenmerken passen echter niet altijd in het patroon dat de maatschappij volgt op het gebied van onderwijs, werk en dagelijks leven. Wat ook besproken is die middag is wat er na de diagnose gebeurt. Sommige kinderen komen met meerdere etiketten de diagnose instelling uit. De praktijk laat zien dat je voor ieder etiket bij een ander adres moet zijn, wat het kind niet ten goede komt. Voor scholen is dit ook niet duidelijk. Door op basis van signalen te werken ipv etiketten – diagnoses DSM IV overlappen elkaar immers en de oorzaak van de problemen liggen niet altijd in DSM IV – kan de hulpverlening beter opgezet worden. Ouders sjokken van adres naar adres, waar ze mogelijk tegengestelde adviezen krijgen en niet de eenduidigheid en ondersteuning die ze zo hard nodig hebben!

2. Medicatie

Zoals bedoelt met het rondetafelgesprek geef ik over het thema AD(H)D, waarbij dus ook medicatie mijn mening en visie, zoals anderen dit ook gedaan hebben in dit gesprek. Mijn mening is persoonlijk en wijst andere meningen niet af als onjuist. Wel of geen medicatie is een persoonlijke keuze, waarbij ik wel wil aangeven dat dit op jonge leeftijd niet een keuze is die het kind zelf maakt; de beslissing wordt voor het kind genomen, de gevolgen – positief en/of negatief – zijn echter voor het kind.

Zoals gezegd in het antwoord van de Minister van VWS op de Kamervragen over AD(H)D is de aanpak van AD(H)D in Nederland vooral gebaseerd op medicatie en gedragstherapeutische / psychosociale behandeling. Dat is niet goed gezien bovengenoemde (ad 1. Diagnosticeren) en omdat er nog steeds niets bekend is over lange termijn gevolgen van het gebruik van medicatie. Het aantal gebruikers van AD(H)D medicijnen stijgt explosief. In 2006 steeg het met 30 procent vergeleken met het jaar ervoor. Dat geeft terechte vraagtekens.

Wat ook speelt is helaas de praktijk dat sommige scholen, waarvan een moeder getuigde in het rondetafel gesprek, druk uitoefenen richting medicatie gebruik, zonder dat er een diagnose gesteld is! Een punt is ook de basis voor de hoeveelheid medicatie die moet worden voorgeschreven Waar de een in het rondetafelgesprek sprak van een standaard waarbij het gewicht van het kind de basis vormt, geeft de ander aan dat dit kan leiden tot over- of ondergebruik van de medicijnen.

Er is een grotere kans dat kinderen gaan experimenteren met alcohol en drugs. Ook is het risico wat groter dat ze met de politie in aanraking komen door diefstal of vechtpartijen. De medicijnen lijken dus ook ongewenste effecten te hebben op het gedrag. Uit onderzoek bleek dat dit dus niets van doen heeft met de diagnose zelf, er werden AD(H)D gediagnosticeerden met medicatie gebruik en niet-gebruik met elkaar vergeleken.

Kinderen die Ritalin gebruiken worden korter en blijven lichter van gewicht; gemiddeld 2,5 centimeter korter en ongeveer 2 kilo lichter. Het achterblijven in de groei werd aanvankelijk beschouwd als het gevolg van AD(H)D, maar dat bleek niet het geval. De bijsluiter waarschuwt voor oa hartproblemen en een mogelijk grotere kans op zelfmoord.

Daarbij opgeteld dat uit de onderzoeken duidelijk wordt dat behandeling van AD(H)D met medicijnen niet effectiever is dan gedragstherapie is medicatie niet mijn eerste keuze. Mogelijk is dit voor anderen wel zo.

In het rondetafelgesprek is zowel over medicatie als alternatieven of een combinatie hiervan besproken.

Een aanwezige neurofeedback specialiste, met ervaring met ADHD in persoonlijk levenssfeer, gaf aan goede succes hiermee behaald te hebben. Ik ben niet bekend met neurofeedback, ken ook niemand met positieve of negatieve ervaringen hierover. Ik kan dus niets zeggen hierover. Het is denk ik wel de energie en tijd waard om te kijken naar deze optie. Het zelfde geld voor voeding, waar voor anderen een antwoord ligt. Deze optie is alleen genoemd, niet uitgebreid besproken tijdens het rondetafelgesprek.

Waar ik wel iets over kan zeggen is de aanpak om kinderen inzicht geven in de problematiek van de signalen en hun tools geven om hier mee om te gaan, om zo beter te kunnen functioneren thuis, op school en in de overige maatschappij. Dit vanuit mijn beroepsachtergrond en dus dagelijkse praktijk. Ik begeleid kinderen die hyperactief, onoplettend en/of impulsief zijn, tegen (leer-)problemen aanlopen thuis en op school.

Aanpak vanuit de basis van bewustwording van de problematiek zoals hyperactiviteit en impulsiviteit is samen met het kind kijken wanneer dit van toepassing is, waarom en hoe het kind hierover controle kan krijgen door die bewustwording en door het geven van tools die het kind na oefening zelf kan toepassen. Inzicht geven dus. Voor een kind is het eigen gedrag de norm, spiegeling is daarom nodig. Je laat dan het etiket los en kijkt naar de praktische problematiek met een oplossingsgerichte houding.

Onoplettendheid, concentratie- en automatiseringsproblematiek is iets wat ook veel speelt bij deze kinderen. Voor deze onderwerpen geldt hetzelfde, waarbij hun manier van denken en leren – die vaak visueel is – een grote rol speelt. Hun talent voor hyperfocussen kan hier ook een grote rol bij spelen.

Dat gezegd hebbende zit ik eigenlijk meteen bij mijn 3e onderwerp:

3. passend onderwijs

Ik had hier graag uitgebreid over gesproken, helaas stond de tijdsfactor dit niet toe. Ik ben dus achteraf blij dat ik mijn punten ook al schriftelijk had toegelicht.

Wat ik had willen zeggen is het volgende: Ik constateer vanuit mijn praktijk en ervaringen dat het onderwijs voor deze kinderen veelal niet passend is. Niet alleen de methodes en de toepassing hiervan in de klassen, maar ook de onderwijs inrichting zelf (oa grote klassen, bottom up onderwijs, het non-visuele leersysteem). Wat ik een zeer groot gemis vind is dat expertise bij leerkrachten ontbreekt over kinderen die deze signalen vertonen. De neiging is er om als leerkracht zelf al de diagnose te stellen en kinderen meteen te beoordelen en veroordelen en daardoor het oog niet meer te richten op het kind en diens signalen juist af te lezen. Dit is oa een gevolg van dat onderwijs opleidingen weinig tijd en aandacht geven aan deze problematiek. De praktijk wijst er ook duidelijk op dat er een grotere en sneller voorhanden aansluiting moet komen met de hulpverlening, waarbij niet de diagnose maar de signalen van het kind centaal staan. Hier ligt dus een grote taak voor de Minister van Onderwijs.

Lea Bouwmeester legt haar bevindingen en voorstellen vast in een initiatiefnota. Deze nota wordt besproken met de minister van VWS en de Tweede Kamer. In de nota gaat Lea Bouwmeester voorstellen de richtlijn AD(H)D te vernieuwen. Naast medicatie moeten ook andere behandelmethoden zoals gedragstherapie en neurofeedback meer aandacht krijgen. Het stellen van de diagnose moet volgens haar alleen in de tweede lijn plaatsvinden, niet meer door huisartsen. Dus als het jongeren betreft binnen een afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie.’

Afsluitend wil ik zeggen dat ik erg blij ben met de mogelijkheid die ik van Lea Bouwmeester heb gekregen om mijn mening en visie te delen. Mijn dank daarom aan haar en Maaike Baggerman. Dank aan de rondetafel gespreksgenoten voor het luisteren en dat ik hun visie en meningen mocht aanhoren.

Dorien Kok

Een overzicht alle blog berichten is hier te vinden.